Stargard Szczeciński, dn. ............................
Imię i nazwisko/nazwa inwestora:

………………………....................................…..

Adres: ...................................................................                           Wójt Gminy Stargard Szczeciński

…………………………………………………...                           Rynek Staromiejski 5

Telefon: ................................................................                            73-110 Stargard Szczeciński

Dane pełnomocnika/adres do korespondencji:

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

WNIOSEK
o wydanie decyzji o  warunkach zabudowy

/ przy zmianie zagospodarowania terenu, polegającej na budowie obiektu budowlanego lub wykonaniu innych 
  robót budowlanych, a także przy zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części./
Podstawa prawna art. 59 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80 z 2003 r., poz. 717 z późniejszymi zmianami);

Wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla inwestycji polegającej na................................................................. 

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

zlokalizowanej na terenie działki nr: ....................... położonej w obrębie ewidencyjnym .........................…………………

Przedkładam następujące załączniki:
1.	Określenie granic terenu objętego wnioskiem przedstawionych na kopii mapy zasadniczej (2 egz.) lub w przypadku jej braku, kopie mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu objętego wnioskiem, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać; [dla nowej zabudowy należy przedłożyć mapę zawierającą obszar w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy, nie mniej jednak niż 50 metrów] 
2.	Charakterystykę inwestycji, obejmującą:
a)	określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów; [w przypadku nowej zabudowy należy dołączyć zapewnienie właściwej jednostki organizacyjnej, że istniejące lub projektowane uzbrojenie jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego, warunek ten może być spełniony poprzez dołączenie do wniosku umowy zawartej między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem, bądź informacji gwarantującej wykonanie uzbrojenia/dostawy mediów];
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

b)	określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania  terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej; (usytuowanie budynków bądź innych obiektów budowlanych np zabudowa wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa, od frontu (zaplecza) działki, garaż wbudowany w bryłę budynku/wolnostojący itp.; przeznaczenie obiektu budowlanego opisać funkcję wnioskowanego obiektu np. budynek mieszkalny, budynek gospodarczy z przeznaczeniem na przechowywanie sprzętu rolniczego, budynek usługowy – zakład fryzjerski, budynek produkcyjny - produkcja wyrobów betonowych itp., przedstawienie gabarytów projektowanych obiektów, wymiary budynku, szerokość elewacji frontowej, liczba kondygnacji, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki; przewidywana wysokość kalenicy, geometria dachu - kąt nachylenia, rodzaj dachu (np. jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy, płaski itp.), układ połaci dachowych, charakterystyczne cechy materiałów wykończeniowych)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
     .............................................................................................................................................................................................
     .............................................................................................................................................................................................
     ............................................................................................................................................................................................
     .............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

c)	wykazanie dostępu działki inwestycyjnej do drogi publicznej (np. bezpośredni/pośredni poprzez drogę wewnętrzną/służebność drogową w działce, wjazd na działkę istniejący/projektowany);
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

d)	określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko, (rodzaj budowli, wielkość powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki albo terenu lub rozmiary zabudowy, w przypadku zbiorników podać pojemność, przy masztach podać wysokość, wielkość i rodzaj obsady (dot. obiektów inwentarskich), wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego - dotyczy wnioskowanych obiektów w zabudowie zagrodowej oraz inne parametry dotyczące inwestycji, określenie wielkości powierzchni sprzedażowej, w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego)
dane charakteryzujące wpływ na środowisko, w przypadku negatywnego oddziaływania: wielkość emisji zanieczyszczeń gazowych, w tym zapachów, pyłowych i płynnych, z podaniem ich rodzaju, ilości i zasięgu rozprzestrzeniania się, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, wielkość emisji hałasu oraz wibracji, a także promieniowania, w szczególności jonizującego, pola elektromagnetycznego i innych zakłóceń, z podaniem odpowiednich parametrów tych czynników i zasięgu ich rozprzestrzeniania się, wpływ obiektu budowlanego na istniejący drzewostan, powierzchnię ziemi, w tym glebę, wody powierzchniowe i podziemne)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):
a)	jestem właścicielem terenu (nieruchomości)
b)	jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)
imię i nazwisko, adres współwłaściciela .........................................................................................................................
c)	nie jestem właścicielem - właściciel terenu (nieruchomości):………………………………………………….............
d)	stan prawny terenu nie jest mi znany                                              
Proszę dołączyć do wniosku kopię dokumentu stwierdzającego tytuł prawny do terenu (nieruchomości).
Opłata skarbowa za wydanie decyzji o warunkach zabudowy wynosi 107 zł. Z obowiązku zapłaty opłaty skarbowej zwolnione są inwestycje w sprawach mieszkaniowych. Zapłaty opłaty skarbowej w w/w wysokości należy dokonać z chwilą złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Gminy Stargard Szczeciński lub bezgotówkowo na konto Urzędu Gminy w Banku Pekao S.A. I Oddział Stargard Szczeciński Nr 05124039011111000042165174. 

Załączniki:

   .............................................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)