Stargard Szczeciński, dn. ............................
Imię i nazwisko/nazwa inwestora:

………………………....................................…..

Adres: ...................................................................                           Wójt Gminy Stargard Szczeciński

…………………………………………………...                           Rynek Staromiejski 5

Telefon: ................................................................                            73-110 Stargard Szczeciński

Dane pełnomocnika/adres do korespondencji:

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

WNIOSEK
o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego

Podstawa prawna art. 50 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80 z 2003 r., poz. 717 z późniejszymi zmianami);

Wnoszę o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego dla inwestycji polegającej na 

………………………………………………………………………………………...............................................................

...................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

zlokalizowanej na terenie działek nr:……………………………………………………………………………………….. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 położonych w obrębie ewidencyjnym .........................………………………………………………………

Przedkładam następujące załączniki:
1.	Określenie granic terenu objętego wnioskiem przedstawionych na kopii mapy zasadniczej (2 egz.) lub w przypadku jej braku, kopie mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu objętego wnioskiem, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać skali 1:500 lub 1:1.000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2.000
2.	Charakterystykę inwestycji, obejmującą:
a)	określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów; 
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

b)	określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej;
    ………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c)	określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko. (dane charakteryzujące wpływ na środowisko, w przypadku negatywnego oddziaływania: wielkość emisji zanieczyszczeń gazowych, w tym zapachów, pyłowych i płynnych, z podaniem ich rodzaju, ilości i zasięgu rozprzestrzeniania się, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, wielkość emisji hałasu oraz wibracji, a także promieniowania, w szczególności jonizującego, pola elektromagnetycznego i innych zakłóceń, z podaniem odpowiednich parametrów tych czynników i zasięgu ich rozprzestrzeniania się, wpływ obiektu budowlanego na istniejący drzewostan, powierzchnię ziemi, w tym glebę, wody powierzchniowe i podziemne)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):
a)	jestem właścicielem terenu (nieruchomości)
b)	jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)
imię i nazwisko, adres współwłaściciela .........................................................................................................................
c)	nie jestem właścicielem - właściciel terenu (nieruchomości):………………………………………………….............
d)	stan prawny terenu nie jest mi znany                  
                            
Uwaga: mapy proszę złożyć do formatu A4. W przypadku załączników graficznych w dużych formatach papieru, w celu sprawniejszego przeprowadzenia postępowania wskazane jest dołączenie dodatkowych map poglądowych w większej skali i mniejszym formacie bądź w formie elektronicznej.  
Opłata skarbowa za wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego wynosi 107 zł. Z obowiązku zapłaty opłaty skarbowej zwolnione są inwestycje w sprawach mieszkaniowych. Za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa opłata skarbowa wynosi 17 zł.
Zapłaty opłaty skarbowej w w/w wysokości należy dokonać z chwilą złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Gminy Stargard Szczeciński lub bezgotówkowo na konto Urzędu Gminy w Banku Pekao S.A. I Oddział Stargard Szczeciński Nr 05124039011111000042165174. 

Załączniki:

   .............................................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)