……………………………………
pieczęć nagłówkowa podatnika
1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................	                                                              Załącznik Nr 2
                                                              do Uchwały Rady Gminy
                                                              Nr  XII/91/03 z dnia 28 listopada 2003 r.	

DR – 1                                       DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. 
Miejsce składania:  Wójt Gminy Stargard Szczeciński, Rynek Staromiejski 5, 73-110 Stargard Szczeciński właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Wójt Gminy Stargard Szczeciński
    Adres Rynek Staromiejski 5, 73-110 Stargard Szczeciński	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna 
      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel          3. posiadacz samoistny     4. współposiadacz  samoistny  5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty      7. posiadacz      8. współposiadacz       9. dzierżawca

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	

	7. Data i numer aktu notarialnego, numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj

	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina

	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość

	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	Liczba hektarów przelicze-niowych	Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub
fizycznego)
 w zł,gr	Wymiar podatku rolnego 

w zł,gr	
		
Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe				

1	2	3	4	5	6	7	8	
	Grunty orne							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Sady							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Użytki zielone							
	I							
	II							
	III							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty rolne zabudowane							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							

1	2	3	4	5	6	7	8	
	Grunty pod stawami							
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
	c) grunty pod stawami niezarybionymi							
	Rowy							
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Razem
( bez zwolnień)							

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku     Różnica kwot z D –  F  (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 		
Rata / Termin płatności	I / 15.03	II / 15.05	III / 15.09	IV / 15.11	
					
Zgodnie z art.63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn.zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię

	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	25. Uwagi organu podatkowego

	

	
		25.Data i podpis przyjmującego formularz

Pouczenie:
	Na podstawie art. 3a § 2 ust.1 ustawy z dnia 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. Dz 2002r. Nr 110, poz.968 z późn,zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.

	Obliczony w deklaracji podatek według zadeklarowanych powyżej rat miesięcznych należy wpłacić bez wezwania w określonych terminach – na rachunek Urzędu Gminy Bank Pekso S.A. I/O Stargard nr 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174.