……………………………………
pieczęć nagłówkowa podatnika
1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................	Załącznik Nr 1
do Uchwały Rady Gminy Stargard Szczeciński
Nr XII/94/03 z dnia 28 listopada 2003 r.	

DN – 1                     DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Wójt Gminy............................... właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Wójt Gminy Stargard Szczeciński
    Adres Rynek Staromiejski 5, 73-110 Stargard Szczeciński	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna 
      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel        2. współwłaściciel          3. posiadacz samoistny    4. współposiadacz  samoistny  5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty           7. posiadacz         8. współposiadasz          9. dzierżawca	

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	
	7. Data i numer aktu notarialnego, numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj

	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina

	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość

	18. Kod pocztowy	19. Poczta	

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy
w zł,gr	Kwota podatku

w zł,gr	
					
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	21.

................... m2	22.

.................,.......	23.

.................,.......	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	24.

.................... ha	25.

.................,.......	26.

.................,.......	
	3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	27.

................... m2	28.

.................,.......	29.

.................,.......	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1. mieszkalnych – ogółem	30.
................... m2	31.
.................,.......	32.
.................,.......	
	   w tym:

    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	33.

........................... m2

........................... m2	34.

........................,........

........................,........	35.

........................,.......

........................,........	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	36.

................... m2

........................... m2

........................... m2	37.

.................,.......

........................,........

........................,........	38.

.................,.......

........................,........

........................,.......	
	3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	39.

................... m2

........................... m2

........................... m2	40.

.................,.......

........................,........

........................,........	41.

.................,.......

........................,........

........................,.......	
	4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	42.
................... m2

........................... m2

........................... m2	43.
.................,.......

........................,........

........................,........	44.
.................,.......

........................,........

........................,.......	

	5. pozostałych ogółem
a) użytkowane przez jednostki wojskowe
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	45.
................... m2

........................... m2

........................... m2	46.
.................,.......

........................,........

........................,........	47.
.................,.......

........................,........

.......................,........	
	
b) użytkowane dla celów letniskowych

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	48.
................... m2

........................... m2

........................... m2	49.
.................,.......

........................,........

........................,........	50.
.................,.......

........................,........

.......................,........	
	
c) użytkowane jako garaże

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	51.
................... m2

........................... m2

........................... m2	52.
.................,.......

........................,........

........................,........	53.
.................,.......

........................,........

.......................,........	
	d) użytkowane dla celów innych niź wymienione pod literami a) do c)

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	54.
................... m2

........................... m2

........................... m2	55.
.................,.......

........................,........

........................,........	56.
.................,.......

........................,........

.......................,........	
	e) zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	57.
................... m2

........................... m2

........................... m2	58.
.................,.......

........................,........

........................,........	59.
.................,.......

........................,........

.......................,........	
D.3 BUDOWLE	
	1. budowle
     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)	60.
.................,.......
w pełnych złotych	61.
.............	62.
.................,.......	
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku
Suma kwot (należy zaokrąglić do pełnych złotych)	63.

.................,.......	
PODATEK PŁATNY DO DNIA 15 KAŻDEGO MIESIĄCA	
Rata	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII	
Kwota raty w pełnych złotych													
Zgodnie z art.63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn.zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.	

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	64. Imię

	65. Nazwisko	
	66. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	67. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	68. Uwagi organu podatkowego

	

	
	
	69.Data i podpis przyjmującego formularz

Pouczenie:
	Na podstawie art. 3a § 2 ust.1 ustawy z dnia 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. Dz 2002r. Nr 110, poz.968 z późn,zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.

	Obliczony w deklaracji podatek według zadeklarowanych powyżej rat miesięcznych należy wpłacić bez wezwania w terminie do dnia 15-go każdego miesiąca – na rachunek Urzędu Gminy Bank Pekso S.A. I/O Stargard nr 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174.